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項    目

申辦單位

方案版本號

方案版本日期

知情同意書版本號

知情同意書版本日期

倫理審查批件號

主要研究者

申請類型

□ 暫停（因故暫停研究,，今后會再開展）

□ 終止（停止研究,，今后不再開展）

一、一般信息

·研究開始日期：

·研究暫停/終止日期

二,、受試者信息

·合同研究總例數(shù)：

·已入組例數(shù)：

·完成觀察例數(shù)：

·提前退出例數(shù)：

·已報告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)：

三,、暫停/終止研究的原因

四、有序終止研究的程序（如研究尚未納入受試者則無需填寫本項）

·是否要求召回已完成研究的受試者進行隨訪：口 是,，口 否

·是否通知在研的受試者,，研究已經(jīng)提前終止：口 是，口 否→請說明：

·在研受試者是否提前終止研究：口 是,，口 否→請說明：

·提前終止研究受試者的后續(xù)醫(yī)療與隨訪安排：口 轉(zhuǎn)入常規(guī)醫(yī)療,，口 有針對性的安排隨訪檢查與后續(xù)治療→請說明：

申請人簽字:

日期: